保险事故发生后，投保人未及时向保险人报告，但不影响保险事故的性质、原因、损失程度的确定，保险人以投保人不及时报案进行抗辩、拒绝赔偿的理由不能成立。

【案例索引】

湖南省洪江市人民法院（2009）洪法民二初字第105号民事判决。双方当事人均未提出上诉，判决发生法律效力。

【案情】

原告洪江市卫生局，住所地湖南省洪江市黔城镇。

法定代表人谢世武，局长。

被告安邦财产保险股份有限公司怀化中心支公司，住所地湖南省怀化市迎丰东路58号。

代表人朱志华，总经理。

2008年6月4日，安邦财产保险股份有限公司（以下简称安邦保险公司）向洪江市卫生局发出投保单一份，投保单上明确了投保人的人数、保费、赔偿限额、免赔率等。同时注有“特别约定”，特别约定中约定如在保险期内发生保险事故，需经过县级或县级以上的医疗事故鉴定委员会鉴定，保险公司才承担赔付责任。同年6月16日，原告卫生局与被告安邦保险公司签订了一份《医疗机构执业责任保险协议》。原告将辖区内的26家一级医疗机构和368名医务人员向安邦保险公司投保医疗机构执业责任保险，保险期限自2008年6月17日零时起至2009年6月16日24时止，保险单号为1201104202008000002。协议的主要内容如下：1、保险费的交纳。30张病床以下的医疗机构年度保险费每年3000元，30张病床以上的医疗机构按180元每张病床交纳年度保险费，所有投保的医务人员按200元每人交纳年度保险费。2、保险事故赔偿范围。所有投保的医疗机构及医务人员在执业过程中，发生医疗责任事故及医疗纠纷赔偿案，有医疗事故鉴定书或者司法部门判决书的，根据《医疗责任保险条款》承担的项目计算赔偿金额，每人最高赔偿限额为10万元；如果没有医疗事故鉴定书，又没有司法部门判决书的，但原告方投保医疗机构及医务人员在诊疗过程中与患者发生医疗纠纷后，由卫生行政主管部门或司法部门参与协商处理的，每人最高赔偿限额为10万元。每件医疗责任保险赔偿案的免赔率为5%或者1000元，两者以高为准。

协议签订以后，原告于2008年6月17日交纳保险费151600元。在保险期内，原告所投保的医疗机构共发生5起医疗纠纷保险赔偿案。该5起纠纷均系洪江市卫生局指派专人或同司法部门进行调处后达成赔偿协议，原告共向患者赔偿137365.81元。原告认为，虽然原告投保的医疗机构在发生保险事故后未及时报案，但不影响保险事故的成立，依照与被告协议的约定，扣除免赔金额7738.29元，被告应共计赔偿原告保险金129627.52元。被告认为在双方签订的投保单中做出了特别约定，即本保单在保险期内若发生保险事故，需经县级或者县级以上医疗事故鉴定委员会鉴定，被告公司只承担这类医疗事故的赔偿责任。上述“特别约定”被告对原告已经做出特别提示和明确说明，依据保险法的规定，双方保险单上的特别约定以及保险条款的所有内容均合法有效，应受到法律保护，所以，原告下属机构所发生的医疗纠纷均不是医疗事故，没有经县级或县级以上医疗鉴定委员会进行鉴定，均不属于保险责任的范畴。再者，原告在医疗事故发生后，均没有及时通知被告方。原告作为被保险人，负有及时通知的义务，原告没有及时报案，也没有在事后及时提交相关资料，导致被告无法确定该起纠纷的性质以及损失，依据法律规定，被告不需要承担责任。

【审判】

洪江市法院经审理认为：原被告双方签订的《医疗机构执业责任保险协议》是双方经协商一致，遵循公平原则确定双方权利义务的有效合同，反映了双方的真实意思，双方当事人应按合同约定切实履行。保险合同成立后，原告按约定交纳了保险费，被告应按约定承担保险责任。现被告未按合同约定进行理赔，已经构成违约，依法应承担原告所投保医疗机构5起医疗纠纷的保险责任。故对原告要求被告赔付保险金126927.52元的请求予以支持。据此，依据《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条第二款、第三款、第十四条、第二十一条、第二十三条之规定，判决如下：

限被告安邦财产保险股份有限公司怀化中心支公司自本判决书生效后3日内赔付原告洪江市卫生局保险金129627.52元。

【评析】

本案争议的焦点是原告所辖投保医院5起医疗纠纷是否属于合同约定赔偿范围，保险单载明特别约定的效力如何认定以及原告未及时报案是否构成被告拒绝理赔的法定理由三个方面的问题。

关于原告投保的5起医疗纠纷是否属合同约定赔偿范围的问题。2008年6月16日，原、被告双方签订的《医疗机构执业责任保险协议》依法成立，具有法律约束力，是处理本案的重要依据。该协议明确约定投保方所辖的医院范围内的责任事故及医疗纠纷赔偿方式，其中对医疗纠纷理赔在协议中第三条进行了明确，即医疗责任保险赔案索赔资料既无医疗事故鉴定书，又无司法部门判决书，但原告医疗机构在诊疗过程中发生纠纷后，由卫生行政主管部门或司法部门参与协商处理的每人最高赔偿限额为10万元。从协议内容看，只要是原告所辖医院发生医疗责任事故或医疗纠纷经卫生部门或司法部门调处进行了赔偿，均属于被告理赔范畴。在双方约定的保险期内，原告投保医疗机构共发生了5起医疗纠纷，共计赔偿患者137365.81元。该5起医疗纠纷均系卫生行政主管部门或司法部门参与调处，符合保险协议第三条约定被告理赔范围。故被告辩称的该5起医疗纠纷不能确定为医疗事故，且没有上一级卫生行政主管部门参与调处，赔偿协议不能作为索赔依据的理由不能成立。

关于投保单特别约定第三点即“本保单在保险期内若发生保险事故，需经县级或县级以上医疗事故鉴定委员会鉴定，我司方承担医疗事故的赔偿责任”的效力问题。依据本案已查明的事实，该特别约定是2008年6月14日的投保单所载明，当月16日，原被告双方又签订了一份《医疗机构执业责任保险协议》，协议中明确了被保险人发生保险事故后可获赔的四种情形。同时还约定了若协议与安邦保险公司的《医疗机构执业责任保险条款（200508版）》有抵触之处，以协议为准。很显然， 6月16日签订的保险协议涵盖了6月14日双方的特别约定，该特别约定只是保险协议中约定的原告可以理赔的第一种情形，即有医疗事故鉴定书的，根据《医疗事故处理条例》所规定的等级标准赔偿，每人最高赔偿限额10万元。现原告方所要求理赔的情形不属于第一种情形，而是属保险协议约定的第三种情形，即原告所投保医院发生纠纷后，只要经过卫生行政主管部门或司法部门调解处理进行了赔偿，均在被告理赔范围。退一步讲，即使《医疗机构执业责任保险协议》与投保单特别约定相矛盾，也应确认以协议为准。理由：1、从时间而言，投保单的时间是2008年6月14日，协议的时间是2008年6月16日，两者即使有矛盾，那也是协议的内容取代了投保单特别约定。2、从效力而言，投保单不过是投保人表示愿意与保险人订立保险协议的片面要约，而保险协议则是投保人与保险人经协商而达成的明确保险权利义务关系的书面合同，填写投保单是订立保险协议的前期步骤（保险权利义务尚未形成），保险协议是保险权利义务关系形成的最重要的凭证，具有法律约束力，保险协议与投保单特别约定即使有矛盾，也应确定保险协议的效力。总之被告辩称依特别约定之规定，原告的请求不属于理赔范围的理由不能成立。

关于原告未及时报案是否影响理赔的问题。依据《中华人民共和国保险法》第二十一条之规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”本案中，原告所辖5家医院共发生5起医疗纠纷，这5起医疗纠纷均经过了洪江市卫生行政主管部门或司法部门处理。属于原、被告双方签订的保险协议中原告可获赔的四种情形之一，保险事故发生后，原告未及时报案，不影响保险事故的性质、原因、损失程度的确定。故被告辩称因原告发生保险事故未及时报案而不承担责任的理由不能成立。